Prijava

Prijavljujem se na odabranu radionicu

Ime i prezime

Ime

Prezime

Adresa

Telefon

E-pošta

Cijena

Popust / promotivni kod

Soba: ako je dostupna odabrao/la bih

1-krevetna
2-krevetna
3-krevetna
4-krevetna

Sobu bih dijelio/la s/sa

Posebne potrebe

Imam posebne potrebe u vezi s hranom
Potrebna mi je pomoć u organizaciji prijevoza
Ništa od navedenog

Detalji o posebnim potrebama

Jeste li trenutno ili ste u prošlosti bolovali od neke od navedenih bolesti:

Druge važne zdravstvene informacije (označite ako se odnosi)

Jeste li trudni?
Jeste li u proteklih 20 godina bili hospitalizirani iz medicinskih razloga?
Jeste li ikada bili hospitalizirani zbog psihijatrijskih razloga?
Prolazite li trenutno kroz duševnu krizu?
Pohađate li trenutno individualnu ili grupnu psihoterapiju?
Uzimate li trenutno neke lijekove? (molimo, navedite koje)
Postoji li još nešto važno u vezi s vašim psihofizičkim stanjem, o čemu biste nas željeli obavijestiti, kako bismo vas mogli sigurno podržati na radionici?
Ništa od navedenog

Ako je vaš odgovor na bilo koje od gornjih pitanja potvrdan, molimo vas da nam OBVEZNO napišete detalje u vezi s tim ovdje, na zadnju stranicu ovog dokumenta ili pak izravno u e-poštu.

Dodatna pojašnjenja pozitivnih odgovora iz medicinskog upitnika:

ako Posebne Dob

Molimo, navedite ime bliske osobe za kontakt u slučaju nužde:

Telefonski broj bliske osobe za kontakt

Spol

Dob

Datum

Imam iskustva s holotropnim disanjem

DA
NE

Otkazivanje sudjelovanja:

U slučaju da otkažete sudjelovanje na radionici, organizator zadržava 50 € od uplaćenog iznosa. Ostatak uplate vam vraćamo, ako otkažete sudjelovanje najkasnije dva tjedna prije početka radionice. Molimo, NE uplaćujte kotizaciju dok vam ne potvrdimo sudjelovanje na radionici.

Potpis

Holotropno Dihanje

Holotropno Dihanje

Prijava

Prijava