Prijava

Prijavljam se na izbrano delavnico

Ime in priimek

Ime

Priimek

Naslov

Telefon

E-pošta

nuje: v navedite

Cena

Popust / promocijska koda

Soba: če je na voljo bi izbral/(-a)

1-posteljna
2-posteljna
3-posteljna
4-posteljna

Sobo bi delil/(-a) s/z

Posebne potrebe

Imam posebne potrebe glede hrane
Potrebujem pomoč pri organizaciji prevoza
Nič od navedenega

Podrobnosti o posebnih potrebah

Ali ste trenutno ali v preteklosti oboleli oz. preboleli katero od navedenih bolezni:

Druge pomembne zdravstvene informacije (označite če velja)

Ali ste noseči?
Ali ste v preteklih 20-tih letih bili hospitalizirani iz medicinskih razlogov?
Ali ste kdaj bili hospitalizirani zaradi psihiatričnih razlogov?
Ali trenutno preživljate duševno krizo?
Ali trenutno obiskujete individualno ali skupinsko psihoterapijo?
Ali trenutno jemljete kakšna zdravila? (prosimo, navedite katera)
Ali obstaja še kaj pomembnega v zvezi z vašim psihofizičnim stanjem, o čemer bi nas radi obvestili, da bi vas lahko varno podprli na delavnici?
Nič od navedenega

Če je vaš odgovor na katerokoli od zgornjih vprašanj pritrdilen, vas prosimo, da nam OBVEZNO napišete podrobnosti v zvezi s tem tukaj, na zadnjo stran tega dokumenta ali pa neposredno v e-pošto.

Dodatna pojasnila pozitivnih odgovorov z medicinskega vprašalnika:

Prosimo, navedite ime bližnje osebe za kontakt v primeru nuje:

Telefonska številka bližnje osebe za kontakt

Spol

Starost

Datum

Imam izkušnje s holotropnim dihanjem

DA
NE

Odpoved udeležbe:

V primeru, da odpoveste udeležbo na delavnici, organizator zadrži 50€ od vplačanega zneska. Ostanek vplačila vam vrnemo, če sodelovanje odpoveste najkasneje dva tedna pred začetkom delavnice. Prosimo, NE vplačujte kotizacije dokler vam ne potrdimo sodelovanja na delavnici.

Podpis

Holotropno Dihanje

Holotropno Dihanje

Prijava

Prijava