Kao sudionik programa Instituta Katabasis, prijavljujem se na radionicu holotropnog disanja (26. – 29. lipnja 2025.)

Molimo omogućite JavaScript u svom pregledniku da biste ispunili ovaj obrazac.

Ime i prezime *

Ime

Prezime

Adresa *

Telefon *

E-pošta *

Želio/željela bih dijeliti sobu s osobom

Posebne potrebe *

• Imam posebne potrebe u vezi s hranom
• Potrebna mi je pomoć u organizaciji prijevoza
• Ništa od navedenog

Detalji o posebnim potrebama

Jeste li trenutno ili ste u prošlosti bolovali od neke od navedenih bolesti: *

• a) Bolesti srca i krvnih žila, uključujući srčani infarkt ili operaciju srca i krvnih žila?
• b) Visoki krvni tlak
• c) Dijagnosticirano psihijatrijsko stanje ili problemi
• d) Nedavne operacije
• e) Prošle ili nedavne ozljede, prijelomi, iščašenja
• f) Prošle ili sadašnje prenosive bolesti
• g) Glaukom (povišeni očni tlak)
• h) Odvajanje mrežnice (ablacija retine)
• i) Epilepsija
• j) Osteoporoza
• k) Astma (ako da, molimo vas da ponesete svoj inhalator na radionicu)
• Ništa od navedenog

Druge važne zdravstvene informacije (označite ako se odnosi) *

• Jeste li trudni?
• Jeste li u proteklih 20 godina bili hospitalizirani iz medicinskih razloga?
• Jeste li ikada bili hospitalizirani zbog psihijatrijskih razloga?
• Prolazite li trenutno kroz duševnu krizu?
• Pohađate li trenutno individualnu ili grupnu psihoterapiju?
• Uzimate li trenutno neke lijekove? (molimo, navedite koje)
• Postoji li još nešto važno u vezi s vašim psihofizičkim stanjem, o čemu biste nas željeli obavijestiti, kako bismo vas mogli sigurno podržati na radionici?
• Ništa od navedenog

Ako je vaš odgovor na bilo koje od gornjih pitanja potvrdan, molimo vas da nam OBAVEZNO napišete detalje u vezi s tim ovdje.

Dodatna pojašnjenja pozitivnih odgovora iz medicinskog upitnika:

Molimo, navedite ime bliske osobe za kontakt u slučaju nužde: *

Telefonski broj bliske osobe za kontakt *

SpolMuškiŽenski

Jeste disanjem iskustva

Dob *

Datum *

Imam iskustva s holotropnim disanjem *

• DA
• NE

Potpis *

Pošalji