Kot udeleženec programa Inštituta Katabasis se prijavljam na delavnico holotropnega dihanja (26. – 29. junij 2025)

Prosimo, omogoči JavaScript v svojem brskalniku za izpolnitev tega obrazca.

Ime in priimek *

Ime

Priimek

Naslov *

Telefon *

E-pošta *

Sobo bi rad/a delil/a z osebo

Telefonska potrebe v

Posebne potrebe *

• Imam posebne potrebe glede hrane
• Potrebujem pomoč pri organizaciji prevoza
• Nič od navedenega

Podrobnosti o posebnih potrebah

Ali ste trenutno ali v preteklosti oboleli oz. preboleli katero od navedenih bolezni: *

• a) Bolezni srca in ožilja, vključno s srčnim infarktom ali operacijo srca in krvnih žil?
• b) Visok krvni pritisk
• c) Diagnosticirano psihiatrično stanje ali težave
• d) Nedavne operacije
• e) Pretekle ali nedavne poškodbe, zlomi, izpahi
• f) Pretekle ali sedanje prenosljive bolezni
• g) Glavkom (povišani očesni pritisk)
• h) Odstopanje mrežnice (ablacija retine)
• i) Epilepsija
• j) Osteoporoza
• k) Astma (če da vas prosimo, da prinesete na delavnico svoj inhalator)
• Nič od navedenega

Druge pomembne zdravstvene informacije (označite če velja) *

• Ali ste noseči?
• Ali ste v preteklih 20-tih letih bili hospitalizirani iz medicinskih razlogov?
• Ali ste kdaj bili hospitalizirani zaradi psihiatričnih razlogov?
• Ali trenutno preživljate duševno krizo?
• Ali trenutno obiskujete individualno ali skupinsko psihoterapijo?
• Ali trenutno jemljete kakšna zdravila? (prosimo, navedite katera)
• Ali obstaja še kaj pomembnega v zvezi z vašim psihofizičnim stanjem, o čemer bi nas radi obvestili, da bi vas lahko varno podprli na delavnici?
• Nič od navedenega

Če je vaš odgovor na katerokoli od zgornjih vprašanj pritrdilen, vas prosimo, da nam OBVEZNO napišete podrobnosti v zvezi s tem tukaj.

Dodatna pojasnila pozitivnih odgovorov z medicinskega vprašalnika:

Prosimo, navedite ime bližnje osebe za kontakt v primeru nuje: *

Telefonska številka bližnje osebe za kontakt *

SpolMoškiŽenski

Starost *

Datum *

Imam izkušnje s holotropnim dihanjem *

• DA
• NE

Podpis *

Pošlji